a.
Retensio plasenta
1)
Konep Dasar
Retensio plasenta
adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi.
Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta reulang ( habitual retensio
plasenta ). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi
karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi
polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. Sewaktu suatu bagian
plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi
secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda
yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi
fundus tidak berkurang. (Prawirohardjo, 2005
Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit
setelah janin lahir. Plasenta mungkin
terlepas tetapi terperangkap oleh serviks, terlepas sebagian, secara patologis
melekat (plasenta akreta, inkreta, percreta) (David,2007).
Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak terpisah dan
menimbulkan hemorrhage yang tidak tampak, dan juga didasari pada lamanya waktu
yang berlalu antara kelahiran bayi dan keluarnya plasenta yang diharapkan. Beberapa ahli klinik menangani setelah 5
menit. Kebanyakan bidan akan menunggu
satu setengah jam bagi plasenta untuk keluar sebelum menyebutnya tertahan
(Varney’s, 2007).
2) Fisiologi Plasenta
Klasifikasi plasenta merupakan proses fisiologis yang terjadi
dalam kehamilan akibat deposisi kalsium pada plasenta. Klasdifikasi pada plasenta terlihat mulai
kehamilan 29 minggu dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan,
terutama setelah kehamilan 33 minggu.
Selama kehamilan pertumbuhan uterus lebih cepat daripada
pertumbuhan plasenta. Sampai usia
kehamilan 20 minggu plasenta menempati sekitar ¼
luas permukaan myometrium dan ketebalanya tidak lebih dari 2-3 cm. menjelang kehamilan aterm plasenta menempati
sekitar 1/8 luas permukaan myometrium, dan ketebalannya dapat mencapai 4-5
cm. ketebalan plasenta yang normal
jarang melebihi 4 cm, plasenta yang menebal (plasentomegali) dapat dijumpai
pada ibu yang menderita diabetes mellitus, ibu anemia (Hb < 8 gr%), hidrop
fetalis, tumor plasenta, kelainan kromosom, insfeksi (sifilis,CMV), dan
perdarahan plasenta. Plasenta yang
menipis dapat dijumpai pada pre eklampsia, pertumbuhan janin terhambat (PJT),
infark plasenta, dan kelainan kromosom.
Belum ada batasan yang jelas mengenai ketebalan minimal plasenta yang
msih dianggap normal. Beberapa penulis memakai
batasan tebal minimal plasenta normal antara 1,5 – 2,5 cm.
3)
Fisiologis Pelepasan
Plasenta
Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi myometrium
shingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil, sehingga
plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus dan tidak dapat berkontraksi
atau beretraksi pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah pemisahan
kontraksi uterus berikutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus
dan mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan
bekuan darah retroplasenta (Who, 2001).
4)
Penyebab
Retensio Plasenta
Secara
fungsional dapat terjadi karena his kurang kuat (penyebab terpenting), dan
Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi disudut tuba), bentuknya
(plasenta membranasea, plasenta anularis), dan ukurannya (plasenta yang sangat
kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab diatas diasebut plasenta
adhesive.
Tabel
Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta
|
Gejala
|
Separasi
/ akreta parsial
|
Plasenta
inkarserata
|
Plasenta
akreta
|
|
Konsistensi uterus
|
Kenyal
|
Keras
|
Cukup
|
|
Tinggi fundus
|
Sepusat
|
2 jari
bawah pusat
|
Sepusat
|
|
Bentuk uterus
|
Diskoid
|
Agak
globuler
|
Diskoid
|
|
Perdarahan
|
Sedang-banyak
|
Sedang
|
Sedikit/tidak
ada
|
|
Tali pusat
|
Terjulur
sebagian
|
Terjulur
|
Tidak
terjulur
|
|
Ostium uteri
|
Terbuka
|
Konstriksi
|
Terbuka
|
|
Separasi plasenta
|
Lepas
sebagian
|
Sudah lepas
|
Melekat
seluruhnya
|
|
Syok
|
Sering
|
Jarang
|
Jarang
sekali
|
5)
Tertinggalnya
sebagian plasenta (sisa plasenta)
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu
atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara
efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada
beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan
dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada
kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar
pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah
beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus
(a)
Penemuan secara dini,
hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah
dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut,
sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus
(b)Berikan
antibiotika (Sesuai Instruksi dokter)
karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih
adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan
metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral
(c) Lakukan eksplorasi digital (Bidan boleh melakukan) (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan
bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen,
lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase (dilakukan oleh
dokter obgyn)
(d)
Bila kadar Hb < 8
g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL,
berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari (sesuai petunjuk dokter kandungan)
6)
Tanda dan
gejala
Gejala yang selalu ada: Plasenta belum
lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang
kadang-kadang timbul: Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri
akibat tarikan, perdarahan lanjutan.
Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta), gejala
yang selalu ada: Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus
tidak berkurang.
Penilaian
retensio placenta harus dilakukan dengan benar karena ini untuk menentukan
sikap pada saat bidan akan mengambil keputusan untuk melakukan manual plasenta,
karena retensio bisa disebabkan oleh beberapa hal antara lain:
(a)
Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion
plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
(b)
Plasenta
akreta adalah implantasi jonjot
korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium, perlekatan
plasenta sebagian atau total pada dinding uterus. Pada plasenta akreta vili
chorialis menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim dari pada biasa
ialah sampai kebatas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta ada yang
kompleta, yaitu jika seluruh permukaannya melekat dengan erat pada dinding
rahim. Plasenta akreta yang parsialis,
yaitu jika hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan
dengan dinding rahim dari biasa.
Plasenta akreta yang kompleta, inkreta, dan percreta jarang
terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah
kelainan desidua, misalnya desidua yang terlalu tipis. Plasenta
(c)
Plasenta
inkreta adalah implantasi jonjot
korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium
(d)
Plasenta
perkreta adalah implantasi jonjot
korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa
dinding uterus
(e)
Plasenta
inkarserata adalah tertahannya
plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
7)
Penanganan Retensio plasenta dengan separasi parsial
(a)
Tentukan jenis
retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil
(b)
Regangkan tali pusat
dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba
traksi terkontrol tali pusat.
(c)
Pasang infus oksitosin
20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan
dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin
karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap
dalam kavum uteri)
(d)
Bila traksi terkontrol
gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan
halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan
(e)
Lakukan transfusi
darah apabila diperlukan
(f)
Beri antibiotika
profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral)
(g)
Segera atasi bila
terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik
Penanagan plasenta akreta
(a)
Tanda penting untuk
diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali
pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena
implantasi yang dalam.
(b)
Upaya yang dapat
dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis,
stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan
tindakan operati
1) Penatalaksanaan
Retensio Plasenta
Dalam
melakukan penatalaksanaan pada retensio plasenta sebaiknya bidan harus
mengambil beberapa sikap dalam menghadapi kejadian Retensio plasenta yaitu:
(1) Sikap
Umum Bidan: melakukan pengkajian data secara subyektif dan obyektif antara
lain: keadaan umum penderita, apakah ibu anemis, bagaimana jumlah perdarahannya,
keadaan umum penderita, keadaan fundus uteri, mengetahui keadaan plasenta, apakah
plasenta inkaserata, melakukan tes plasenta lepas dengan metode kustner, metode
klein, metode starssman, metode manuaba, memasang infuse dan memberikan cairan
pengganti
(2) Sikap
khusus bidan: pada kejadian retensio plasenta atau plasenta tidak keluar dalam
waktu 30 menit bidan dapat melakukan tindakan manual plasenta yaitu tindakan
untuk mengeluarkan atau melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan)
dari tempat implatansinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri
(Depkes, 2008)
Prosedur Plasenta Manual
|
Langkah
|
Cara
melakukan
|
|
1
|
Persiapan:
pasang set dan cairan infuse, jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan,
lanjutkan anastesia verbal atau analgesia per rectal, siapkan dan Jalankan
Prosedur pencegahan infeksi
|
|
2
|
Tindakan
Penetrasi ke Dalam Kavum Uteri: pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong;
jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan
satu tangan sejajar lantai
|
|
3
|
Secara obstetric masukan tangan lainnya (pungung tangan
menghadap ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat;
setalah mencapai bukaan serviks,
kemudian Minta seorang asisten/ penolong lain untuk memegangkan klem
tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri
|
|
4
|
Sambil
menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehingga
mencapai tempat implantasi plasenta; Bentangkan tangan obstetric menjadi
datar seperti memberi dalam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari
lain merapat); Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah.Bila
plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap disebelah atas
dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus
dimana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu); Bila di korpus
depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat dan sisipkan ujung
jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan
menghadap ke atas (anterior ibu); Setelah ujung-ujung jari masuk diantara
plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan
menggeser tangan ke tangan dan kiri sambil digeserkan ke atas (cranial ibu)
hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus
|
|
5
|
Sementara
satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai
tidak ada plasenta yang tertinggal.
|
|
6
|
Pindahkan
tangan luar dari fundus ke supra symphisis (tahan segmen bawah uterus)
kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan
dalam membawa plasenta keluar (hindari adanya percikan darah)
|
|
7
|
Lakukan
penekanan (dengan tangan yang menahan suprasymphisis) uterus kea rah dorso
cranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah
yang telah disediakan.
|
|
8
|
Lakukan
tindakan pencegahan infeksi dengan cara: dekontaminasi sarung tangan (sebelum
dilepaskan) dan peralatan lain yang digunakan; lepaskan dan rendam sarung
tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit; cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir; keringkan tangan dengan handuk
bersih dan kering;
|
|
9
|
Lakukan
pemantauan Pasca Tindakan: periksa kembali tanda vital ibu; catat kondisi ibu
dan buat laporan tindakan; tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih
diperlukan dan asuhan lanjutan; beritahukan pada ibu dan keluarganya bahwa
tindakan telah selesai tetapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan
lanjutan; lanjtan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum pindah
ke ruang rawat gabung.
|
Catatan:
a.
Bila tepi
plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan
dinding uterus maka hentikan upaya plasenta manual karena hal itu menunjukkan
plasenta inkreta (tertanam dalam miometrium)
b.
Bila hanya
sebagian dari implantsi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya nerekat
erat maka hentikan pula plasenta ,manual karena hal tersebut adalah plasenta
akreta. Untuk keadaan ini sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan
(misoprostol 600 mcg per rectal) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan
1)
Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan.
Upaya pencegahan yang dapat
dilakukan oleh bidan adalah dengan promosi untuk meningkatkan penerimaan keluarga
berencana, sehingga memperkecil terjadi retensio plasenta; meningkatkan
penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang terlatih; pada
waktu melakukan pertolongan persalinan kala III tidak diperkenankan untuk
melakukan massase dengan tujuan mempercepat proses persalinan plasenta. Masase
yang tidak tapat waktu dpat mengacaukan kontraksi otot rahim dan mengganggu
pelepasan plasenta.
2)
Penanganan Retensio
Plasenta Menurut Tingkatan :
Sebelum melakukan penanganan sebaiknya mengetahui beberapa
hal dari tindakan Retensio Plasenta yaitu: retensio plasenta dengan perdarahan langsung
melakukan manual plasenta; retensio plasenta tanpa perdarahan
(1)
Di tempat bidan: setelah dapat memastikan keadaan umum
pasien segera memasang infuse dan memberikan cairan; merujuk penderita ke pusat
dengan fasilitas cukup untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik; memberikan
transfuse proteksi dengan antibiotic; mempersiapkan plasenta manual dengan
legeartis dalam pengaruh narkosa.
(2)
Tingkat Polindes: penanganan Retensio Plasenta dari
tingkatan desa sebelumnya persiapan donor darah yang tersedia dari warga
setempat yang telah di pilih dan dicocokkan dengan donor darah pasien. Diangnosis yang lakukan stabilisasi dan
kemudian lakukan plasenta manual untuk kasus adhesiva simpleks berikan
uterotonika antibiotika serta rujuk untuk kasus berat.
(3)
Tingkat Puskesmas: diagnosis lakukan stabilisasi
kemudian lakukan plasenta manual untuk kasus resiko rendah rujuk kasus berat
dan berikan uterotonika antibiotika.
(4)
Tingkat Rumah Sakit: diagnosis stabilisasi plasenta
manual histerektomi transfusi uterotonika antibiotika kedaruratan komplikasi.
1)
Penanganan
secara umum
a) Jika
plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan, jika anda dapat
merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut
b)
Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan
lakukan kateterisasi kandung kemih
c)
Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit
I.M. jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III
d) Jangan berikan ergometrin karena dapat
menyebabkan kontraksi uterus yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran
plasenta
e)
Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit
pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali
pusat terkendali
f)
Jika traksi pusat terkendali belum berhasil, cobalah
untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual
g)
Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji
pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit
atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya
koagulopati
h)
Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina
yang berbau) berikan antibiotik untuk
metritis
i)
Sewaktu suatu bagian dari plasenta-satu atau lebih
lobus-tertinggal, akan menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara
efektif
j)
Raba bagian dalam uterus utuk mencari sisa plasenta.
Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang
digunakan untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar
k)
Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau
kuret besar
l)
Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah.
