laserasi jalan lahir

1)      Robekan perineum

a)      Konep Dasar

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Dan adanya robekan perineum ini dibagi menjadi: robekan perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2, 3 dan 4.

b)      Derajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut:

Derajat I: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum; derajat II: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum; derajat III: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna; derajat IV: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna, dinding rektum anterior.

Robekan perineum yang melebihi derajat I harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan anti septik dan luas robekan ditentukan dengan seksama (Sumarah,2009).

Pada robekan perineum derajat 2 setelah diberi anestesia lokal otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan digaris tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan bawahnya (Sumarah,2009).

Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti; mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat 2. untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna (Sumarah,2009).

Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke-2 diberi paraffinum liquidum sesendok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke-6 diberi klisma minyak (Sumarah,2009).

c)      Perbaikan robekan tingkat I dan II untuk menjahit robekan pada perineum dan vaginan

Umumnya robekan tingkat I dapat sembuh sendiri tidak perlu dijahit,; kaji ulang prinsip dasar peraswatan; berikan dukungan emosional; pastikan tidak ada alergi terhadap lidokain atau obat-obatan sejenis; periksa vagina, perineum, dan serviks; Jika robekan panjang dan dalam, periksa apakah robekan itu tingkat II atau IV dengan cara: masukan jari yang bersarung tangan ke anus, identifikasi sfringter, rasakan tonus dari springter, ganti sarung tangan

Jika aspringter kena, lihat reposisi robekan tingkat III dan IV, Jika springter utuh, teruskan reparasi, A dan antiseptik di daerah robekan, masukan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahit akan masuk atau keluar, sspirasi dan kemudian suntikan sekitar 10 ml lidokain 0.5% di bawah mukosa vagina, dibawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum tunggu 2 menit agar anestesi efektif. Jahit mukosa vagina secara jelujur dengan catgut cronik 2-0

Lakuakn jahitan pada daerah otot perineum jika terkena sampai ujung luka pada perineum secara jelujur daengan catgut cronik 2-0; lihat kedalam luka untuk mengetahui letak ototnya untuk menjahit kulit cari lapisan subkutikuler persis dibawah lapisan kulit; lanjutkan dengan jahitan subkutikuler kembali kearah batas vagina, akhiri dengan simpul mati pada bagian dalam vagina

2)      Robekan vagina

a)      Konsep dasar

Perlukaan Vagina yang tidak berhubungan dengan luka  perineum tidak seberapa sering terdapat. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih kalau kepala bayi harus diputar. Robekan dinding lateral dan bahu terlihat pada pemeriksaan dengan spekulum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya uterina terputus, timbul banyak perdarahan yang membahayakan jiwa penderita.  Apabila perdarahan demikian itu sukar dikuasai dari bawah, terpaksa dilakukan laparatomi dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan, jika hal yang terakhir ini tidak berhasil, arteria hipogastrika yang bersangkutan perlu diikat

b)     Perlukaan Vagina terdiri dari :

(1)   Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina hal ini terjadi apabila pada persalinan dengan Disproporsi Sefalopelviks terjadi regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dan tulang panggul sehingga tarikan keatas langsung ditampung oleh vagina. Jika tarikan teratas dengan bagian yang lebih bawaah dan yang berfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila tindakan pervaginam dengan memasukan tangan penolong kedalam uterus dibuata kesalahan, yang fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar supaya uterus tidak naik keatas.

Gejala – gejala yang timbul yaitu pasien gelisah, pernafasan dan nadi menjadi cepat serta dirasakan nyeri terus menerus dibawah perut. Segmen bawah uterus tegang nyeri pada perabaan dan lingkaran retraksi tinggi sampai mendekati pusat dan linga menta rotunda tegang.

(2)   Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan SC. Fistula dapat terjadi menandakan karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kencing atau rektum, misalnya oleh karena robekan serviks menjalar ketempat-tempat tersebut.  Jika kandung kencing luka, air kencing segera keluar melalui vagina. Fistula dapat juga terjadi karena dinding vagina dan kandung kencing atau rektum tertekan lama antara kepala janina dan panggul, sehingga terjadi iskemia, akhirnya terjadinya nekrosis jaringan yang tertekaan. Setelah lewat beberapa post partum, jaringan nekrosis terlepas, terjadilah fistula disertai inkontinensia. Fistula dapat berupa fistula uterovaginalis, atau juga fistula rektovaginalis. Bila ditemukan perlukaan kandung kencing setelah persalian selesai harus segera dilakukan penjahitan, lalu pasang daueercateter untuk beberapa lama fistula kecil dapat menutup sendiri apabiala fistula tdak sembuh sendiri maka sesudah 3 bulan post partum dapat dilakukan operasi untuk menutupnya.   

b)     Etiologi

Penyebab robekan vagina terdiri dari: persalinan buatan atau cunam, Vagina yang sempit, Arcus pubis yang sempit, Lanjutan dari laserasi serviks, posisi oksipito posterior, anak besar, kepala bayi terlalu cepat lahir, kepala bayi diputar setelah sesaat kepala bayi lahir

c)      Tanda  atau gejala robeknya Vagina

Tanda dan gejala yang selalu ada: adanya perdarahan segar (perdarahan post partum); darah segar dan mengalir segera setelah bayi lahir; Plasenta lahir lengkap; Uterus berkontraksi

Tanda dan gejala yang kadang – kadang ada: pucat, lemah, mengigil

d)     Pencegahan Laserasi

Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat bayi dilahirkan, terutama saat kelahiran kepala dan bahu.  Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkam terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasa dengan ibu selama persalinan dan gunakan manufer tangan yang tepat untuk mengendalikan kelahiran bayi serta membantu mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama ini dibutuhkan terutama saat kepala bayi dengan diameter 5-6 cm telah membuka vulva (krowning). Kelahiran kepala yang terkendali dan perlahan memberikan waktu pada jaringan vagina dan perineum untuk melakukan penyesuaian dan akan mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Saat kepala mendorong vulva dengan diameter 5-6 cm bimbing ibu untuk meneran dan berhenti untuk beristirahat atau bernapas dengan cepat.

3)      Robekan serviks

a)   Konep Dasar

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.  Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik yang sulit.

Apabila ada robekan serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka, baru kemudian dilakukan jahitan terus ke bawah. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan seviks secara sekuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea jika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan dijahit. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu diputuskan (Sumarah,2009).

Robekan yang kecil-kecil selalu terjadi pada persalinan. Oleh karena itu, robekan yang harus mendapat perhatian kita adalah robekan yang dalam, yang kadang-kadang sampai ke vornik. Robekan boasanya terdapat dipinggir samping servik bahkan kadang-kadang sampai ke segmen bawah rahim dan membuka parametrium. Robekan yang sedemikian dapat membuka pembuluh-pembuluh darah yang besar dan menimbulkan perdarahan yang hebat. Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan, ekstraksi dengan forceps, ektraksi pada letak sungsang, versi dan akstraksi, dekapitasi, pervorasi, dan kraniokasi terutama jika dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap. Robekan ini jika tidak dijahit selain menimbulkan perdarahan juga dapat menjadi penyebab servisitis, parametritis, dan mengkin juga terjadi pembesaran karsinoma servik, kadang-kladang menimbulkan perdarahan nifas yang lambat (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).

Perdarahan pasca persalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita untuk memeriksa servik uteri dengan pemeriksaan speculum sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan speculum (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).

Robekan serviks harus dijahit jika berdarah atau lebih besar dari 1 cm. kadang-kadang bibir depan serviks tertekan antara kepala anak dan sympisis, terjadi nekrosis dan terlepas (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).

Adakalanya portio keseluruhannya terlepas, bagian yang terlepas itu merupakan cincin (circular detacment) ini terutama terjadi pada primitua. (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).

b)      Diagnosa

Jika perdarahan postpartum pada uterus yang berkontraksi baik harus dilakukan pemeriksaan cerviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo.

c)      Etiologi

Etiologi robekan serviks yaitu: partus presipitatus, trauma karena karena pemakaian alat seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang secara paksa padahal pembukaan serviks uteri belum lengkap, partus lama dimana telah terjadi serviks edem sehingga jaringan serviks sudah menjadi rapuh dan mudah robek

d)     Perbaikan Robekan Serviks (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan)

Perbaikan robekan pada serviks yaitu dengan tindakan diantaranya: tindakan antisepsis pada vagina dan serviks; berikan dukungan emosional dan penjelasan; tidak memerlukan anestesi, jika robekan luas atau sampai ke atas beri petidin dan diazepam secara IV; asisten menahan fundus; bibir serviks dijepit dengan klem ovum, pindahkan bergantian searah jarum jam  sehingga semua bagian serviks dapat diperiksa, pada bagian yang terdapat robekan tinggalkan dua klem diantara dua robekan; jahit robekan serviks dengan cutgut kromik secara jelujur mulai dari apeks; jika sulit diikat, apeks jepit dengan klem ovum atau arteri klem dipertahankan 4 jam, kemudian sesudah 4 jam klem dilepas sebagian, sesudah 4 jam berikutnya lepas semua; jika sampai puncak vagina robek lakukan laparatomi

Prosedur penjahitan porsio merupakan salah satu upaya untuk menghentikan sumber perdarahan dan konservasi fungsi fisiologisnya. Setiap robekan porsio yang melebihi ukuran panjang 2 cm, harus dilakukan penjahitan. Penjahitan dimulai dari 1 cm di atas ujung luka, yang bertujuan untuk hemostasis. Setelah prosedur awal tersebut selesai, arah jahitan menuju ke bagian distal. Karena porsio pascapersalinan sangat lunak, maka jahitan harus cukup erat dan dapat mempertemukan tepi robekan secara sposisi. Tarikan atau ikatan yang terlalu kuat, justru akan merobek jaringan tersebut atau memperlambat penyembuhan. Dengan indikasi: perdarahan massif dari robekan porsio, robekan porsio ≥ 2 cm.

Penjahitan portio dilakukan secara hati-hati pada Perdarahan yang disebabkan oleh robekan porsio dengan komplikasi yang belum teratasi, misalnya syok hipovolemik, syok septic, infeksi berat, edema paru, gagal jantung.

e)      Langkah Klinik :

Lakukan informed consent (Persetujuan Tindakan Medik). Persiapan sebelum tindakan adalah:

(1)   Pasien beri Cairan dan slang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air sabun; lakukan uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasikardiopulmoner; siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

(2)   Medikamentosa: Analgetika: Pethidin 1-2 mg/kg BB (sediakan antidotum), Ketamin HCl 0,5 mg/kg BB, Tramadol 1-2 mg/kg BB; Sulfas atropine 0,25-0.50 mg/ml; Sedative (Diazepam 10 mg); Antibiotika; Larutan antiseptic (povidon lodin 10%); Oksigen dengan regulator

(3)   Instrumen: Cunam tampon: 1; Klem ovum (fenster clamp): 5; Spekulum slimm’s dan/atau L: 4; Perlengkapan jahit; Penjepit jarum (25 cm) dan jarum jaringan semilunaris No. 6: 1; Benang kromik No. 0: 1 rol; Gunting benang (18-25 cm): 1; Pinset anatomis (18-25 cm): 1; tabung 5 ml dan jarum suntik No. 23 (sekali pakai): 2

(4)   Pesiapan penolong (operator dan asisten): baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker kacamata pelindung: 3 set; sarung tangan DTT/steril: 4 pasang; tensimeter dan stetoskop: 1 set; alas kaki (sepatu/’boot’ karet): 3 pasang; lampu sorot: 1 set.

f)       Pencegahan infeksi sebelum tindakan

Tindakan: Siapkan pasien dalam posisi lithotomic; bila penderita tidak dapat berkemih, lakukan kateterisasi; cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan; masukkan kateter di tempat yang tersedia (dekontaminasi); pasang bilah speculum bawah secara vertical, kemudian putar gagang speculum ke bawah; pasang speculum atas, atur sedemikian rupa sehingga dinding vagina dan porsio tampak dengan jelas.

g)      Eksplorasi ulangan (sebelum tindakan)

(1)   Periksa pandang apakah terdapat robekan pada dinding vagina atau bagian lain. Ambil tindakan yang sesuai apabila ditemukan robekan jalan lahir lainnya (selain porsio).

(2)   Setelah eksplorasi dinding vagina selesai, minta asisten untuk memegang speculum dan pertahankan pada posisinya.

(3)   Tangan kiri dan kanan, masing-masing memegang klem ovum kemudian jepit porsio depan dengan klem kiri 2,5 cm lateral dari tempat tersebut, jepitkan klem kanan (terhadap posisi penolong).

(4)   Lepaskan klem pertama, pindahkan lagi ke bagian porsio 2,5 cm di sebelah klem kedua dan seterusnya (mengikuti putaran jarum jam).

(5)   Lakukan langkah tersebut di atas (jepit bergantian) sehingga semua bagian porsio dapat diperiksa.

(6)   Pada bagian yang terdapat robekan, tinggalkan 2 klem di antara robekan, lanjutkan pemeriksaan dengan 2 klem yang lain.

h)     Penjahitan

(1)   Ambil kedua klem yang menandai tempat robekan.

(2)   Perbaiki posisi klem kiri dan kanan (di antara tempat robekan) dengan memindahkan masing-masing klem ke lateral kiri dan kanan (dengan jarak 2,5 cm dari tepi robekan kiri dan kanan).

(3)   Upayakan agar cakupan jepitan klem dapat mencapai garis yang melalui titik paling ujung dari robekan.

(4)   Bila pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri yang disebabkan oleh penjepitan atau pasien tidak kooperatif (gelisah), instruksikan asisten untuk menyuntikkan sedative dan analgetika.

(5)   Bila ujung robekan dapat dicapai, teruskan jarum dimulai dari 1 cm di atas luka, ikat dengan jahitan angka delapan.

(6)   Operator sebagai patokan arah: mulai penjahitan dari bagian paling distal terhadap operator; tusukkan jarum pada bagian luar karena porsio tembuskan ke dalam dan silangkan ke dalam kiri, tembuskan ke kiri luar distal, menyeberangi garis robekan ke luar kanan distal menembus dalam kanan distal, silangkan ke kiri dalam proksimal kemudian menembus ke kiri luar proksimal; buat simpul kunci danjepit sisa benang sebagai panduan jahitan berikut; lanjutkan penjahitan dengan cara yang sama hingga ke ujung luar robekan hingga seluruh robekan porsio terjahit dengan baik dan perdarahan dapat diatasi.

i)        Eksplorasi ulangan (pascatindakan)

     Lakukan pemeriksaan ulangan denganmenjepit porsio dengan 2 klem ovum kemudian balikkan posisi gagang klem agar permukaan dalam porsio dapat diperiksa; pastikan perdarahan dari robekan porsio dapat diatasi; kontrol perdarahan pada bagian lain dari porsio; anjutkan eksplorasi pada bagian lain setelah penanganan pada porsio selesai; Kontrol perdarahan pada dinding vagina atau sekitar vulva (apabila ditemukan); bersihkan porsio dan lumen vagina dengan kapas antiseptic; lepaskan klem ovum yang masih terpasang pada porsio; Keluarkan speculum. Lakukan dekontaminasi pada alat-alat bekas pakai kemudian cuci tangan pascatindakan

j)       Perawatan pascatindakan

(1)   Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan buat instruksi, apabila diperlukan.

(2)   Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia pada status penderita.

(3)   Buat instruksi pengobatan lanjutan, pemantauan kondisi pasien dan kondisi yang harus segera dilaporkan.

langkah-langkah hekting vagina Grade II

A.    Persiapan Alat

1.      Bak steril berisi

a.       Sepasang sarung tangan steril

b.      Doek steril

c.       Nalvoelder (pemegang jarum)

d.      Pinset anatomis (ada gigi)

e.       Pinset chirurgis (ada gigi)

f.       Jarum jahit

g.      Benang jahit/chromic

h.      Gunting benang

i.        Tampon vagina

j.        Kasa steril

2.      Spuit 10 ml

3.      Obat anastesi lokal à lidokain 1%

4.      Betadin solution

5.      Larutan DTT

6.      Larutan klorin 0,5%

7.      Tempat sampah basah

8.      Tempat sampah kering

B.  Persiapan Penolong

1.      Memberi salam dan memperkenalkan diri

2.      Memakai skort dan kaca mata pelindung

C.  Persiapan Pasien

1.      Menginformasikan tujuan dan prosedur tindakan

2.      Mengatur pasien bersikap lithotomi dengan bokong di pinggir tempat tidur

3.      Membersihkan vulva dan sekitarnya dengan larutan DTT

D. Langkah – langkah

1.      Memasukkan spuit 10 ml ke dalam bak steril dalam keadaan steril

2.      Membuka ampul obat anastesi

3.      Mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steril

4.      Memasukkan obat anastesi ke dalam spuit

5.      Memasang doek steril di bawah bokong pasien

6.      Rabalah seluruh daerah luka dengan ujung jari, lihat dan perhatikan letak ujung luka

7.      Suntikkan obat anastesi

8.      Pasang vagina tampon bila perlu

9.      Jepit jarum jahit dengan nalveoder

10.  Pasang benang jahit pada jarum

11.  Pegang pincet anatomis dengan tangan kiri, nalvoeder dengan tangan kanan. Pastikan obat anastesi telah bereaksi

12.  Dengan bantuan pinset, tempatkan jahit pertama 1 cm di atas ujung luka, tarik jarum dengan bantuan pinset

13.  Ikat ujung jahitan dengan simpul mati 2x dan potong sisa benang kira – kira 1 cm di atas simpul

14.  Jahitlah mukosa vagina dengan teknik jelujur hingga mencapai lingkaran himen

15.  Tusukkan jarum menembus mukosa vagina di belakang himen hingga ujung jarum mencapai luka pada daerah perienum.

16.  Periksa tepi luka.

17.  Lanjutkan melakukan penjahitan hingga ujung kaudal luka. Pastikan bahwa setiap jahitan pada tiap sisi memiliki ukuran yang sama dan otot yang berada di bagian dalam sudah tertutup.

18.  Setelah mencapai ujung luka, arahkan jarum ke kranial dan mulai melakukan penjahitan lapisan kedua secara jelujur untuk jaringan subkutikulair. Lapisan jahitan ini akan meninggalkan luka kira – kira sedalam 0,5 cm.

19.  Setelah selesai jahitan subkutikulair, masukkan jarum dari daerah perineum ke arah vagina. Ujung jarum harus keluar di belakang lingkaran himen.

20.  Ikat benang dengan simpul 3x. Potong ujung benang kira – kira 1,5 cm dari atas simpul. Tempelkan kasa steril yang telah diberi betadin solotion pada jahitan perineum dan pasang softex.

21.  Beritahukan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan.

22.  Bersihkan pasien, ganti pakaiannya dengan yang bersih, buatlah pasien merasa nyaman.

23.  Rendam semua alat – alat yang telah dipakai dalam larutan klorin 0,5%. Buka sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% dan rapihkan alat – alat yang lain.

24.  Mencuci tangan dan membuka skort dan kaca mata pelindung.

E.  Sikap

Bekerja dengan hati – hati

Teliti

Sabar

Penuh perhatian